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 本刊论文 |
| ICG与MELD对肝衰竭患者肝脏功能评估统计策略 |
| 作者：李敏 时间：2016/09/27 点击：545 |
摘要：目的 探讨吲哚菁绿排泄试验（ICG）与终末期肝病患者（MELD评分）对肝衰竭患者肝脏功能评估的作用。方法 研究湘雅三医院88例终末期肝病患者的病例，依据患者肝功能检测结果，运用spss19.0统计分析软件作线性回归分析，得出ICGR15（%）、K值与MELD两者之间的相关性。结果 本次研究中将88例肝衰竭患者，按照MELD评分分值，将其分为MELD≤10、1015三组，ICGR15（%）分为ICGR（%）≤10%、10% 关键词：MELD评分；ICGR15（%）；K值
如今肝脏疾病是临床最常见疾病且最易出现多发性病变的一种疾病。肝癌也是世界上最常见的恶性肿瘤，发病死亡率也在逐年增长，患者数量及手术量一直居于首位，严重的影响人类的身体健康。
目前临床上评价肝脏功能的评分体系有很多，从2002年起，美国采用新的肝脏分配评分体系---终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）是目前临床上对肝脏储备功能运用最广泛的评估体系，运用胆红素、凝血酶原时间和凝血酶原时间国际标准化比值（International Normalized Ration，INR）等常规生化检查和病因结果计算得来，预测公式最初为R=0.957×loge（肌酐mg/dl）+0.378×loge（胆红素mg/dl）+1.120×loge（INR）+0.643（病因：胆汁淤积性和酒精性、肝硬化为0，其他原因为1），而同时在临床上还运用吲哚菁绿（ICG）排泄试验，吲哚菁绿（ICG）排泄试验是评价肝脏储备功能试验中较为敏感的方法[1-3]。其检测指标如吲哚菁绿15min滞留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15）和吲哚菁绿血浆清除率K（indocyanine green clearance，K value），可以对MELD评分系统进行有利的补充。因此，研究MELD评分与吲哚菁绿（ICG）排泄试验两者之间的相关性，能够指导临床医生对肝衰竭患者的肝脏功能做出最准确的评估。
1资料与方法
1.1一般资料 收集2013年～2014年5月湘雅三医院普外科移植中心肝脏疾病患者总共88例，正常人群20例作为对照组，其中男性患者73例，女性患者15例，年龄20～80岁，平均（52.59±13.06）岁。所有患者入院前进行血清生化学检查，检查患者的常规肝功能、凝血功能等，并对患者腹部、上腹部等进行影像学检查，然后按照MELD的评分标准进行分组，每个患者均接受吲哚菁绿排泄试验。
1.2实验方法
1.2.1实验前准备 依据患者入院当日的生化全套指标、凝血酶原时间和凝血酶原时间国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）及阳性体征，计算每个肝衰竭患者的MELD分值。MELD计算公式为R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（胆红素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1），结果取整数。
1.2.2入选患者ICG试验测试过程[4]
1.2.2.1检验前准备 ①详细询问患者有无过敏史，因ICG内含碘，对碘过敏的患者，不能进行ICGR15min试验的检查。②患者禁食6～8h、禁止饮水4h，保持平稳心态，检测期间内病房关闭手机等无线设备，避免人员来回走动，保持病房安静，避免患者情绪有所波动。③测量并记录患者身高（cm）、体重（kg）以及检测3d血红蛋白（g/dl）的结果。④准备试验所需物品，如棉签、胶布、酒精、静脉穿刺针、国产吲哚菁绿试剂、生理盐水、注射器、5ml灭菌注射用水等，用来配置ICG溶液。具体配置方法：用5ml灭菌注射用水稀释25mg吲哚菁绿试剂，配制5mg/mlICG溶液，反复吸取溶液，观察玻璃壁或者其他地方有无残存不溶药剂，充分溶解ICG。使用剂量：按每公斤体重0.5mg用药来计算ICG用量。
计算公式：ICG粉末量（单位：mg）=体重（kg）×0.5mg/kg
ICG溶液量（ml）=ICG粉末量/浓度=（体重（kg）×0.5）/5=体重/10
1.2.2.2检测步骤[5] ①开启DDG分析仪及数据分析软件，连接鼻探头并固定安装，选择BV/K模式。②输入患者姓名、年龄、住院号、血红蛋白数值（mg/l）、身高（cm）、体重（kg）、ICG量。③患者平卧，静息15min左右后，建立输液通道、用酒精棉球消毒皮肤，穿刺点选择一侧肘正中静脉较粗的位置穿刺，穿刺成功后，先用生理盐水推注，保证静脉畅通、无外渗，然后将计算好的ICG溶液量在10s内快速注入至体内，推完后快速滴注100ml的生理盐水。④为保证ICG全部静入血液，用鼻探头时刻监测血中的ICG浓度。⑤顺利检测完后，拔出输液装置。观察患者是否有不良反应。
1.3统计分析 利用spss.19统计学分析软件，将所有研究对象按MELD评分、ICG标准进行分组，进行χ2检验，研究其是否具有统计学意义。通过线性回归分析MELD与ICGR15（%）、K值之间的关系，利用ROC曲线分析，研究MELD评分系统与吲哚菁绿（ICG）排泄试验的相关性，并研究其意义。
2结果
2.1 MELD评分以及ICGR15结果 对患者各项临床指标结果（TTBil、Cr、PT、INR、MELD评分）进行分析，发现患者结果一般在参考值范围内，参考值范围出自湘雅三医院检验科生化实验室和临检实验室，见表1。按照MELD模型公式对患者进行评分，据其分值分为三组：MELD≤10，共计61例，占69.32%；1015，共计17例，占19.32%。18例死亡患者的MELD平均分值为（17.75±2.94），ICGR15（%）为（33.18±18.32）%，存活患者的MELD平均分值为（7.12±5.20），ICGR15（%）为（9.57±5.1）%，MELD和ICGR15（%）组别之间χ2检验分别为t=3.159，P<0.001和t=3.241，P<0.001，差异均具有统计学意义，见表2和表3。
2.2 MELD评分与吲哚菁绿（ICG）试验之间的关系 通过线性回归分析MELD与ICGR15（%）、K值之间的关系，图1以ICGR15（%）为自变量，MELD评分为因变量，利用Pearson做简单的相关回归分析，R=0.595，P<0.05，两者具有统计学意义，见图2，以K值为自变量，MELD评分为因变量，R=-0.260，P<0.05，两者具有统计学意义。
2.3 ROC曲线及线下面积AUC 运用spss19.0统计学分析软件，以敏感性为纵坐标，特异性为横坐标，将数据分为两组，20例正常人群为对照组，88例肝衰竭患者为试验组，绘制出ROC曲线，x轴代表特异性，y轴代表敏感性。由ROC曲线图分析得，ICGR15（%）的ROC曲线面积大于MELD评分曲线面积，ICGR15（%）曲线面积AUC=0.721，MELD评分曲线面积AUC=0.666，ICGR15（%）-MELD曲线面积AUC=0.905，且ICGR15（%）敏感性高于MELD评分值，特异性低于MELD值，ICGR15与MELD评分均有统计学意义（P<0.01），见图3。
3讨论
肝脏作为人体最主要的器官之一，因其具有合成、解毒、代谢、分泌、生物转化以及免疫防御等功能，故又被称为"加工厂"。目前，国内外学者进行了大量的研究，相继制定了相应的评分标准来评估肝衰竭患者肝功能，其中临床上应用最广泛的就是MELD评估体系，根据病情的严重程度替代以往标准的分配原则。本次实验对湘雅三医院移植中心自2013～2014年5月的88例肝衰竭患者进行χ2检验分析，首先将MELD评分分为三组，t=3.159，P<0.01，差异均具有统计学意义。且MELD评分﹥15时，死亡率为47.06%，高于其他两组数据百分比，可提示临床医生在对患者进行术前MELD评估时，要特别注意分值在15分以上的的患者，警惕患者出现死亡的可能性。MELD评分中的三个指标是以客观的血清生化学检查作为依据，但其病因需要人为解释，存在一定的主观因素，而且评分体系中的Cr受患者血容量不足或者过度使用利尿剂而升高，胆汁淤积会使维生素K吸收不良造成INR延长，这些肝病外因素会造成MELD评分系统受到肝病病情的影响，因此，离准确的预测肝衰竭患者肝功能的评估尚有不足之处[6-8]。
吲哚菁绿排泄实验，一般正常人静脉注入大约30min之内97%会从血液中排出，但肝功能不完全、肝硬化患者等，ICG实验测定，其消失曲线最初会呈直线下降，15min后趋于平坦，从ICG的摄取、处理、排泄3个方面。综合的反映了肝细胞的完整性和功能状态，Merle用ICG排泄试验预测了25例急性肝衰竭患者不能自行恢复的ROC曲线下面积达0.90，敏感度为85.7%，特异性为88.9%。故临床上也经常使用ICGR15（%）作为评价肝功能的敏感指标。表3将ICGR15（%）也分为三组，t=3.241，P<0.01，差异均具有统计学意义。分析结果显示ICGR15（%）越高，死亡风险率也越高。有文献表明，ICGR15（%）高于14.8%即预示着早期肝功能损伤的出现，其特异性和敏感性均达到80%，优于常规生化指标，肝衰竭患者的ICGR15>60%时，80%3个月内死亡。ICG清除试验能准确判断患者预后（存活概率）和评估肝功能的变化情况，因此有利于临床医生对患者情况制定进一步的治疗方案。但是，ICGR15（%）受到肝血流量和胆汁排泄等影响，所以，运用ICGR15（%）的检测需要结合其他评估体系，对肝衰竭患者肝功能进行准确的评估。
本次试验运用统计学中线性回归方程来表明MELD评分与吲哚菁绿排泄试验的相关性。图1可得，MELD评分随着ICGR15（%）的增高而增高，利用Pearson做简单的相关回归分析，R=0.595，P<0.05，故MELD评分与ICGR15（%）显著正相关。图2中，MELD评分增高，K值降低；MELD评分降低，K值增高，R=-0.260，P<0.05，故MELD评分与K值可能存在负相关性。
ROC曲线图可以用来比较两种诊断试验或评价标准的临床意义，通过图形可清楚地对比出两种方案的价值大小。本次资料分析后，根据分析结果绘制的ROC曲线显示，ICGR15（%）曲线面积AUC=0.721，MELD评分曲线面积AUC=0.666，ICGR15（%）-MELD曲线面积AUC=0.905，这表明两种评价方案，在预测肝衰竭患者肝脏功能方面，ICGR15（%）的敏感性高于MELD评分，MELD评分的特异性高于ICGR15（%），与文献报道一致，联合两者指标，有利于更近一步提高预测肝衰竭患者肝脏功能的准确性。 4结论
依据本次研究结果显示，MELD评分与ICGR15（%）、K值均有较好的相关性，MELD评分与ICGR15（%）呈正相关性、K值呈负相关性。两者结合对肝衰竭患者肝功能评估具有重要作用。 |
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